姓名 性别 班级 学号: 日期:2016年 月 日
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指导语:以下列出了有些人可能会有的问题,请仔细地阅读每一条,然后根据最近一星期以内下述情况影响您的实际感觉,在每个问题后标明该题的程度得分(打√)。其中,“没有”选1,“很轻”选2,“中等”选3, “偏重”选4,“严重”选5。
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题 目 选 择
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1- 2- 3- 4- 5- 1. 头痛。
1- 2- 3- 4- 5- 2. 神经过敏,心中不踏实。
1- 2- 3- 4- 5- 3. 头脑中有不必要的想法或字句盘旋。
1- 2- 3- 4- 5- 4. 头昏或昏倒。
1- 2- 3- 4- 5- 5. 对异性的兴趣减退。
1- 2- 3- 4- 5- 6. 对旁人责备求全。
1- 2- 3- 4- 5- 7. 感到别人能控制您的思想。
1- 2- 3- 4- 5- 8. 责怪别人制造麻烦。
1- 2- 3- 4- 5- 9. 忘记性大。
1- 2- 3- 4- 5- 10. 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正。
1- 2- 3- 4- 5- 11. 容易烦恼和激动。
1- 2- 3- 4- 5- 12. 胸痛。
1- 2- 3- 4- 5- 13. 害怕空旷的场所或街道。
1- 2- 3- 4- 5- 14. 感到自己的精力下降,活动减慢。
1- 2- 3- 4- 5- 15. 想结束自己的生命。
1- 2- 3- 4- 5- 16. 听到旁人听不到的声音。
1- 2- 3- 4- 5- 17. 发抖。
1- 2- 3- 4- 5- 18. 感到大多数人都不可信任。
1- 2- 3- 4- 5- 19. 胃口不好。
1- 2- 3- 4- 5- 20. 容易哭泣。
1- 2- 3- 4- 5- 21. 同异性相处时感到害羞不自在。
1- 2- 3- 4- 5- 22. 感到受骗,中了圈套或有人想抓住您。
1- 2- 3- 4- 5- 23. 无缘无故地突然感到害怕。
1- 2- 3- 4- 5- 24. 自己不能控制地大发脾气。
1- 2- 3- 4- 5- 25. 怕单独出门。
1- 2- 3- 4- 5- 26. 经常责怪自己。
1- 2- 3- 4- 5- 27. 腰痛。
1- 2- 3- 4- 5- 28. 感到难以完成任务。
1- 2- 3- 4- 5- 29. 感到孤独。
1- 2- 3- 4- 5- 30. 感到苦闷。
1- 2- 3- 4- 5- 31. 过分担忧。
1- 2- 3- 4- 5- 32. 对事物不感兴趣。
1- 2- 3- 4- 5- 33. 感到害怕。
1- 2- 3- 4- 5- 34. 您的感情容易受到伤害。
1- 2- 3- 4- 5- 35. 旁人能知道您的私下想法。
1- 2- 3- 4- 5- 36. 感到别人不理解您、不同情您。
1- 2- 3- 4- 5- 37. 感到人们对您不友好,不喜欢您。
1- 2- 3- 4- 5- 38. 做事必须做得很慢以保证做得正确。
1- 2- 3- 4- 5- 39. 心跳得很厉害。
1- 2- 3- 4- 5- 40. 恶心或胃部不舒服。
1- 2- 3- 4- 5- 41. 感到比不上他人。
1- 2- 3- 4- 5- 42. 肌肉酸痛。
1- 2- 3- 4- 5- 43. 感到有人在监视您、谈论您。
1- 2- 3- 4- 5- 44. 难以入睡。
1- 2- 3- 4- 5- 45. 做事必须反复检查。
1- 2- 3- 4- 5- 46. 难以做出决定。
1- 2- 3- 4- 5- 47. 怕乘电车、公共汽车、地铁或火车。
1- 2- 3- 4- 5- 48. 呼吸有困难。
1- 2- 3- 4- 5- 49. 一阵阵发冷或发热。
1- 2- 3- 4- 5- 50. 因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动。
1- 2- 3- 4- 5- 51. 脑子变空了。
1- 2- 3- 4- 5- 52. 身体发麻或刺痛。
1- 2- 3- 4- 5- 53. 喉咙有梗塞感。
1- 2- 3- 4- 5- 54. 感到前途没有希望。
1- 2- 3- 4- 5- 55. 不能集中注意。
1- 2- 3- 4- 5- 56. 感到身体的某一部分软弱无力。
1- 2- 3- 4- 5- 57. 感到紧张或容易紧张。
1- 2- 3- 4- 5- 58. 感到手或脚发重。
1- 2- 3- 4- 5- 59. 想到死亡的事。
1- 2- 3- 4- 5- 60. 吃得太多。
1- 2- 3- 4- 5- 61. 当别人看着您或谈论您时感到不自在。
1- 2- 3- 4- 5- 62. 有一些不属于您自己的想法。
1- 2- 3- 4- 5- 63. 有想打人或伤害他人的冲动。
1- 2- 3- 4- 5- 64. 醒得太早。
1- 2- 3- 4- 5- 65. 必须反复洗手、点数目或触摸某些东西。
1- 2- 3- 4- 5- 66. 睡得不稳不深。
1- 2- 3- 4- 5- 67. 有想摔坏或破坏东西的冲动。
1- 2- 3- 4- 5- 68. 有一些别人没有的想法或念头。
1- 2- 3- 4- 5- 69. 感到对别人神经过敏。
1- 2- 3- 4- 5- 70. 在商店或电影院等人多的地方感到不自在。
1- 2- 3- 4- 5- 71. 感到任何事情都很困难。
1- 2- 3- 4- 5- 72. 一阵阵恐惧或惊恐。
1- 2- 3- 4- 5- 73. 感到在公共场合吃东西很不舒服。
1- 2- 3- 4- 5- 74. 经常与人争论。
1- 2- 3- 4- 5- 75. 单独一个人时神经很紧张。
1- 2- 3- 4- 5- 76. 别人对您的成绩没有做出恰当的评价。
1- 2- 3- 4- 5- 77. 即使和别人在一起也感到孤单。
1- 2- 3- 4- 5- 78. 感到坐立不安心神不定。
1- 2- 3- 4- 5- 79. 感到自己没有什么价值。
1- 2- 3- 4- 5- 80. 感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的。
1- 2- 3- 4- 5- 81. 大叫或摔东西。
1- 2- 3- 4- 5- 82. 害怕会在公共场合昏倒。
1- 2- 3- 4- 5- 83. 感到别人想占您的便宜。
1- 2- 3- 4- 5- 84. 为一些有关性的想法而很苦恼。
1- 2- 3- 4- 5- 85. 您认为应该因为自己的过错而受到惩罚。
1- 2- 3- 4- 5- 86. 感到要很快把事情做完。
1- 2- 3- 4- 5- 87. 感到自己的身体有严重问题。
1- 2- 3- 4- 5- 88. 从未感到和其他人很亲近。
1- 2- 3- 4- 5- 89. 感到自己有罪。
1- 2- 3- 4- 5- 90. 感到自己的脑子有毛病。